This blog post was written by Prof. Jacob Wijngaard

De maatschappij kraakt onder de (intelligente) lock down. We moeten daar op korte termijn mee stoppen om geen onherstelbare schade te lijden. We moeten terug naar een maatschappelijk acceptabel niveau van contacten. Acceptabel in die zin dat zowel de economie als het sociale leven weer voldoende draait. Probleem is dat het COVID-19 reproductiegetal dat bij een acceptabel niveau van contacten hoort, best eens groter zou kunnen zijn dan 1. Vroege schattingen van het reproductiegetal, uitgaand van de gedragspatronen die we gewend waren (𝑅₀ dus), geven iets van 2.5. In de huidige situatie is het getal kleiner dan 1, maar als je ziet hoe langzaam het aantal overlijdens daalt is het nog niet eens zo heel veel lager dan 1. We moeten er rekening mee houden dat de 𝑅 die hoort bij een acceptabel niveau van contacten, 𝑅_acc , groter is dan 1.

Als een pandemie eenmaal op gang is, wordt het effect van het reproductiegetal verdund door de mensen die al immuun zijn. Stel 𝑆 is de fractie van mensen die nog niet immuun zijn. Dan wordt de groei van de pandemie bepaald door 𝑅 ∙ 𝑆. De schatting van de fractie van immuniteit op dit ogenblik in Nederland is ongeveer 3%. Dat helpt dus nog niet veel. Pas als 𝑅 ∙ 𝑆 < 1 luwt de pandemie. Dan spreekt men van groepsimmuniteit. Bij de toespraak van Rutte van 16 maart legt hij erg veel nadruk op het belang van groepsimmuniteit. Hij stelt dat we kiezen voor “een beheerste verspreiding, onder groepen die het minste risico lopen”, voor “maatregelen om de piek in het aantal besmettingen af te vlakken” en “zo immuniteit opbouwen”, “terwijl we zorgen dat er steeds voldoende capaciteit is om de mensen te helpen die het meest kwetsbaar zijn”.

Later is die keuze van tafel geraakt. Belangrijk daarbij was dat men zich realiseerde dat groepsimmuniteit pas optreedt als 𝑅 ∙ 𝑆 < 1, dus pas bij 𝑆 = 0.40, dus pas als meer dan 10 miljoen mensen besmet zijn geweest. Bij een sterfte van 1% en nog aanzienlijk meer ernstige gevallen was dat een schrikbeeld: onmogelijk. Natuurlijk had men bij het RIVM gedetailleerdere modellen en subtieler scenario beschikbaar, maar de expliciete keuze voor groepsimmuniteit werd los gelaten. In plaats daarvan is men nu heel voorzichtig aan het proberen hier en daar de regels wat te versoepelen. Kleine stapjes en kijken of het ijs nog houdt. Welke overkant? Als er een vaccin is? Dat gaat lang duren, te lang. Mijn voorstel is om meer aandacht te geven aan groepsimmuniteit en een exit strategie te ontwikkelen waarbij nu snel het minder-kwetsbare deel van de populatie voor een groot deel weer wordt vrijgegeven. Daar ontstaat dan op korte termijn groepsimmuniteit. De minder-kwetsbaren gaan weer (ongeveer) gewoon werken, de kwetsbaren blijven zich strikt aan de social distancing regels houden. Daar gaat geen groepsimmuniteit optreden.

Bij zo’n exit strategie is het belangrijk dat de kwetsbaren onderling niet veel contact hebben en dat er zo weinig mogelijk minder-kwetsbaren zijn die contact hebben met kwetsbaren. In de zorg is dat lastig. Een mogelijkheid is om de zorg zodanig te organiseren dat elke zorgverlener met minder cliënten contact heeft (minder specialisatie). Mantelzorgers zouden uit hoofde van hun rol opgenomen kunnen worden in de deelpopulatie van kwetsbaren. De precieze indeling is dus belangrijk. Bij kappers, bijvoorbeeld, zou je kunnen denken aan de mogelijkheid van kappers alleen voor kwetsbaren, die dan zelf ook horen bij de kwetsbaren. Oudere leraren of leraren-mantelzorgers zouden ook bij de kwetsbaren ingedeeld moeten worden en dus voorlopig nog niet voor de klas gaan staan. Mensen die nog werken, maar daar niet veel contacten voor nodig hebben, zouden ook als kwetsbaar kunnen worden gezien.

Om het allemaal iets concreter te maken, heb ik het idee verkend met behulp van een eenvoudig pandemie model in Excel, met geheugenloze overgangsfracties. De toestanden zijn Blanco (=besmetbaar), Besmet (maar nog niet Besmettelijk), Besmettelijk, Ziek (en geïsoleerd daarom), Beter (en immuun) en Overleden. Zie Figuur 1.

Als indelingscriterium heb ik leeftijd genomen. Onder de 60 ben je minder-kwetsbaar, boven de 60 kwetsbaar. Dat betekent dat ongeveer 75% van de populatie minder-kwetsbaar is. De gemiddelde tijd in de toestand Besmettelijk is 5 dagen. Dat bepaalt, met het aantal besmettingen per dag, de 𝑅. In Tabel 1 staat het aantal besmettingen/dag voor elk van de deelpopulaties in de 0-situatie. Dat leidt tot 𝑅 = 2,375.

Niet-kwetsbaar	0.55
Kwetsbaar	0.25

De fractie van het aantal geïnfecteerden dat ziek wordt heb ik gelijk aan 50% gekozen. Voor het bepalen van de zorgvraag heb ik Tabel 1 uit Ferguson et al. (2020). gebruikt, in combinatie met de leeftijdsverdeling van de Nl bevolking. En daarnaast de schatting van 10 respectievelijk 20 dagen voor een ziekenhuisopname en een IC opname. Zie Tabel 2. Daarin staat ook de IFR.

	Ziekenhuisdagen/zieke	IC dagen/zieke	IFR(sterfte/geval)
Niet-kwetsbaar	0.364	0.006	0.0032
Kwetsbaar	2.12	0.44	0.03

Voor het bepalen van de beginwaarden ben ik er van uitgegaan dat de laatste 20 dagen 𝑅 ongeveer gelijk aan 1 was en het aantal overlijdens gemiddeld gelijk aan 150/dag. De gemiddelde sterfte is ongeveer 1%. Dat betekent “lichtingen” van 15.000. Het aantal besmetten is dan gelijk aan 5 ∙ 15000 = 75.000. Het aantal besmettelijken wordt ook 75.000 en het aantal zieken ook (10 halve lichtingen). Als aantal al immuun heb ik 500.000 genomen en als aantal overledenen 5.000.

Deze parameterwaarden geven natuurlijk onacceptabele resultaten. Daarom waren al die maatregelen nodig. Een maatschappij brede reductie van de contacten naar 1/3 van het 0- niveau leidt tot een 𝑅 van 0.8. Maar dat is maatschappelijk onacceptabel aan het worden. Stel nu dat je de reductie binnen de deelpopulatie van minder-kwetsbaren beperkt tot 1/2 en nu juist de contacten tussen niet-kwetsbaar en kwetsbaar verder beperkt tot 1/6 van het 0-niveau. Dan krijg je een zorgbehoefte ontwikkeling als in Figuur 2.

De pandemie gaat meteen weer groeien in de minder-kwetsbare deelpopulatie en die groei sijpelt daarna ook door naar de kwetsbare deelpopulatie. Tijdens de top van de tweede golf die zo ontstaat zijn er naar verwachting dagelijks ongeveer 20 nieuwe IC opnames (duur 20 dagen) en 700 nieuwe ziekenhuisopnames (duur 10 dagen). In de minder-kwetsbare deelpopulatie loopt de immuniteit op tot 5 mio ongeveer en het aantal overlijdens daar groeit met 8.000. Die immuniteit kun je na die tweede golf gebruiken om het maatschappelijk verkeer breder vrij te geven. Bij het opbouwen van die immuniteit horen overlijdens. Mooier is het niet te maken.

Het is maar een wat ruw geformuleerd voorbeeld natuurlijk, om het idee te illustreren, maar zoiets moeten de souffleurs van Rutte bedoeld hebben met “… immuniteit opbouwen …… terwijl we zorgen dat er steeds voldoende capaciteit is om de mensen te helpen die het meest kwetsbaar zijn”.

Nu is het nog niet zo gemakkelijk om dit in praktijk te brengen. In de eerste plaats moet het onderscheid kwetsbaar versus minder-kwetsbaar ontworpen en georganiseerd worden. De leeftijdsgrens is een eerste richtlijn, maar welke leeftijd precies. En er moet ook van afgeweken kunnen worden. Daarbij moet er rekening mee gehouden worden dat de contactenstroom tussen minder-kwetsbaar en kwetsbaar dun gemaakt kan worden. Je kunt mensen ook niet zomaar indelen, vrijwilligheid en draagvlak zijn belangrijk. Misschien moet er in de publieke ruimte ook wel een zekere herkenbaarheid zijn. Je kunt overwegen om de kwetsbaren te vragen daar een mondkapje te dragen. In de tweede plaats moet het (gedeeltelijk) vrijgeven van de minder-kwetsbare deelpopulatie vertaald worden naar concrete maatregelen. Het moet stapsgewijs gebeuren. Dat mogen best flinke stappen zijn, de pandemie mag in die deelpopulatie weer groeien, maar die groei moet wel beheersbaar blijven. Alle mogelijkheden die nu voorzien zijn om de groei te remmen zullen daarbij weer aan de orde komen.

Het lijkt de moeite waard hier nader onderzoek naar te doen. Je mag zelfs hopen dat dat onderzoek er al voor een groot deel ligt. Anders zou Rutte het nooit zo geformuleerd hebben.